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医保基金监管业务专家(J11100)
医保基金监管业务专家(J11100)
发布于 1 小时前普通员工/个人贡献者
全职员工仅现场办公合规
合规
Drg/Dip
业务拆解
医疗信息化
合规
政企沟通
政策分析
智能审核
值不值得投
69综合评分
综合评分 69
政策驱动型业务专家岗位，专业门槛高，利于技能积累，但WLB和薪资透明度待确认。
从薪资福利、成长空间、工作节奏和岗位方向综合评估，方便横向比较。
薪资怎么样
2万
比合规中位数低
发布情况
新岗位 · 今天发布
公司情况
公司还在招多个职位
4 个在招
市场机会
选择不多
南京 · 合规 · 3 个在招
职位详情
关于这个职位
该职位主要负责医保基金监管的业务对接与规则数字化，包括独立调研医保局稽核流程，将政策条款转化为智能审核规则，持续迭代规则库以提升违规检出效果，并为研发、项目交付等团队提供业务支撑，最终搭建公司医保监管业务体系
最低要求
学历要求：全日制本科及以上学历，医疗保险、卫生管理、临床医学、药学等相关专业优先
经验要求：3年及以上医保基金监管、稽核、飞检相关工作经验，有医保局一线稽核、省级/市级医保智能监管系统规则落地经验者优先
业务能力：精通医保监管政策、结算及收费规则，熟悉医院、药店各类常规及隐蔽欺诈骗保、违规收费场景
核心能力：具备优秀的业务拆解能力，可独立将人工稽核经验、政策标准转化为数字化系统审核规则
综合能力：擅长政企对接沟通，逻辑清晰、严谨细致，可适配短期出差驻场，抗压能力强，具备良好的跨部门协同能力
工作职责
政企业务对接：独立对接各地医保局稽核、基金监管科室，调研日常稽核、飞检、专项核查全流程业务，收集官方监管口径与核心业务诉求
规则数字化转化：梳理医保各类违规场景，将政策条款、人工稽核经验拆解为标准化、可研发落地的智能审核规则，覆盖门诊、住院、药店、耗材全业务场景
规则迭代优化：跟进医保政策更新及新型骗保套路（含DRG/DIP付费新模式），复盘系统筛查误判、漏判问题，持续迭代规则库，提升违规检出效果
全团队业务支撑：为研发、项目交付、售前团队提供专业业务交底与技术支撑，输出规则文档、业务方案、场景案例，保障产品落地与项目验收
业务体系搭建：沉淀医保监管典型案例与核查模型，搭建公司医保监管业务及规则体系，填补产品业务空白
优先资格
加分项：熟悉DRG/DIP付费监管模式、了解医保核心业务数据结构、有从零搭建医保监管规则体系经验优先
AI 洞察
优缺点分析
优点
- 专业性强，可深入积累医保政策与监管领域的稀缺知识
- 公司上市平台稳定，项目涉及政策前沿，有社会价值
- 工作成果直接影响产品落地，成就感强
- 技能可迁移至医疗信息化其他合规或监管场景
- 医保政策频繁更新，需持续学习以保持专业度
- 可能涉及短期出差驻场，工作灵活性受限
- 适合具备医保相关背景、擅长业务分析与规则设计、沟通能力强且希望在专业领域深度发展的求职者
缺点 / 挑战
- 政企对接沟通复杂，可能面临多方协调压力
角色解读
- 深耕医保监管领域，成为行业资深业务专家
- 转向产品管理或业务架构，负责医保信息化产品规划
- 积累经验后，有机会进入医保局等政策制定或监管部门
- 对接医保局调研稽核全流程，收集监管需求与政策口径
- 将医保政策条款与人工经验转化为标准化智能审核规则
- 跟踪政策与骗保套路变化，持续优化规则库提升检出效果
- 为研发、交付等团队提供业务支撑，并搭建公司医保监管业务体系
- 精通医保监管政策、结算规则及常见违规场景
- 优秀的业务拆解能力，能将非结构化经验转化为数字化规则
- 出色的政企沟通与跨部门协作能力
- 熟悉DRG/DIP付费模式及医保数据结构
申请策略
- 研究云知声在医保信息化领域的现有产品与解决方案
- 准备1-2个具体的业务案例，展示从问题分析到规则落地的完整过程
- 突出医保基金监管、稽核或智能系统相关项目经验
- 举例说明如何将政策或人工经验转化为数字化规则
- 强调政企沟通、跨部门协作及业务体系搭建成果
- 展示对DRG/DIP付费等新模式的了解或应用
- 深入学习DRG/DIP付费监管模式及最新政策动态
- 了解医保核心业务数据结构及智能审核技术原理
面试指南
- 使用STAR法则描述项目经验，强调业务分析、规则设计和成果量化
- 采用“问题识别-分析拆解-方案设计-落地验证”的逻辑阐述规则转化过程
- 展示对政策变化的敏感性，并说明持续优化的系统化方法
- 请介绍你过去在医保基金监管中的主要工作职责和成果
- 你如何将一项医保政策条款转化为可落地的智能审核规则？
- 当医保政策更新或出现新型骗保套路时，你如何迭代规则库？
- 如何协调医保局与内部研发团队，确保业务需求准确传达？
- 复习医保基金监管的核心政策、常见违规类型及DRG/DIP付费基础知识
职位点评
薪资福利70
成长发展75
工作生活60
使命价值70
薪资福利
70中等
公司已上市提供一定稳定性，但JD未披露薪资与福利细节，市场竞争力需进一步确认。
薪资信号未披露（AI估算：1.5千–2.5万/月）
成长发展
75中等
职位涉及政策跟踪、规则迭代和业务体系搭建，有利于专业深度积累和跨领域能力提升。
技术前沿主流现代技术
技术栈智能审核、医保信息化
业务类型ambiguous
工作生活
60中等
JD未明确办公模式或工作时间安排，工作地点在市区，但可能涉及出差驻场，灵活性和WLB信息不足。
工作模式未明确
办公地点未明确
加班情况未提及（无法判断）
使命价值
70中等
医保基金监管涉及公共利益，有正向社会价值，但行业属于政策驱动型成熟领域，创新性一般。
行业发展稳定成熟行业
社会影响正向社会影响力较高
创新程度稳健跟随主流
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